引言/指南概述

• 卒中运动障碍影响日常活动与社会参与
• 运动康复目标是增强独立性与幸福感
• 全球和区域呼吁加强康复（如“Rehabilitation 2030”、欧洲卒中行动计划2030），ESO制定指南
• 目标：为卒中运动康复临床实践提供循证支持，涵盖上肢和步态治疗剂量、高强度步态训练等六个关键领域
• 定义：使卒中患者在日常生活中获得运动功能、活动能力和表现提升的过程

方法/研究方法

• 模块工作组组成与批准
• 临床问题制定与批准
  • 采用PICO方法，确定六个研究问题，涵盖上肢和步态训练剂量、高强度训练等方面
• 文献检索
  • 为各PICO制定检索词，使用相关Cochrane综述，在多个数据库检索
• 数据分析
  • 提取数据并分析，必要时联系作者获取数据，进行随机效应Meta分析
• 证据质量评估与建议制定
  • 用Cochrane Rob2工具评估偏倚风险，依据GRADE方法制定推荐，证据不足时采用专家共识声明
• 文件起草、修订与批准
  • 分节处理各PICO问题，经多方审核修订

干预措施

行为与问题解决干预

• 问题解决：教导患者识别障碍、生成解决方案、选择和应用方案、评估结果及必要时更换方案
• 行为契约：要求参与者记录日常行为，与治疗师商定执行行为及患侧上肢使用方式，监测契约遵守情况

家庭练习

• 患侧上肢指定练习，干预期间及之后进行，每日选1 - 2项，每次15 - 30分钟，治疗师确保患者理解并能独立完成

随访

• 治疗后首月，治疗师每周随访，讨论监测记录、问题解决方法、行为契约期望和家庭练习任务

研究结果/PICO问题及分析

PICO 1：高剂量上肢练习对上肢活动能力的影响

• 分析当前证据
  • 三项RCT研究，不同阶段和剂量；评估上肢运动功能、活动能力和表现
  • 以往研究表明更多练习时间有益，但无法区分剂量、内容或其相互作用的影响
  • 两项综述显示练习时间增加有积极效果
• 关键结果
  • 上肢运动功能：高剂量早期亚急性期改善显著
  • 上肢活动能力：亚急性期高剂量改善显著；至少20h额外主动重复上肢练习或可改善亚急性中风患者上肢活动能力
  • 自我感知上肢活动表现：高剂量组改善显著
  • 荟萃分析显示高剂量组平均多提高4.05分，低于最小临床重要差异6分；研究间无异质性
• 额外信息
  • 高剂量上肢训练在亚急性早期改善上肢运动功能，亚急性阶段改善活动能力，慢性阶段无显著剂量-反应关系

PICO 2：高剂量步态训练对步行能力的影响

• 分析当前证据
  • 纳入研究情况；评估步行相关指标
  • 一项RCT研究显示高剂量步行练习可提高步行耐力和速度
  • 以往研究表明更多步行练习时间有益，但无法区分剂量、内容或强度的影响
• 关键结果
  • 步行独立性、速度、耐力和能力：高剂量可能改善
  • 仅纳入一项RCT研究，高剂量组与低剂量组在练习时间和高强度练习时间有差异；高剂量步行组步行耐力和舒适步行速度显著提高，且效果在6 - 12个月后仍持续

PICO 3：高强度步行训练对步行能力的影响

• 分析当前证据
  • 研究对比高强度与低强度步行训练；评估步行相关指标
  • 四项RCT研究显示高强度步行训练可提高步行独立性、舒适步行速度和步行耐力
  • 以往系统评价支持高强度运动对中风患者下肢功能有益
  • 研究数据：Aguiar（2020）平均差异33.00（-5.32, 71.32）；Boyne（2023）平均差异44.00（11.47, 76.53）；Hornby（2019）平均差异39.00（9.51, 68.49）
• 关键结果
  • 步行独立性、速度、耐力和能力：高强度训练可能改善
  • 亚急性阶段，高强度可变步行练习使步行独立性显著改善
  • 高、低强度组舒适步行速度分析显示高强度组有显著改善（小临床重要差异）；最大步行速度分析显示高强度组无显著改善
  • 步行耐力分析显示高强度组有显著改善（高于最小临床重要差异）

PICO 4：带行为转移包的上肢训练对上肢活动能力的影响

• 分析当前证据
  • 研究对比有与无行为转移包的上肢训练；评估上肢活动能力和表现
  • Takebayashi等研究对比有/无转移包的CIMT对上肢偏瘫患者的影响
  • 转移包技术：监测、解决问题、行为契约、患肢家庭练习、治疗师随访
• 关键结果
  • 上肢活动能力和表现：行为转移包可能有帮助
  • 转移包对上肢活动表现（MAL - AoU）的影响不明确

PICO 5：小组任务特异性训练与一对一训练对比

• 分析当前证据
  • 研究对比小组训练与一对一训练；评估运动功能、活动能力和表现
  • 五项RCT研究，评估小组与个体训练在卒中亚急性、慢性期对上下肢活动能力和运动功能的影响
• 关键结果
  • 运动功能、活动能力和表现：小组训练效果相当
  • 上肢自我感知活动表现：小组训练优于个体训练，但研究存在高偏倚风险；小组训练和个体训练均有改善，小组训练更优
  • 下肢活动能力：部分指标显示小组训练有优势，但部分无显著差异，部分研究有偏倚风险
  • 荟萃分析：部分指标显示组间无显著差异，部分指标显示小组训练非劣于个体训练

PICO 6：常规护理加坐站训练与常规护理对比

• 分析当前证据
  • 研究对比常规护理加坐站训练与常规护理；评估平衡能力、独立性和坐站时间
  • 四项RCT研究，对比常规护理加坐站训练与常规护理对平衡能力、独立性和坐站时间的影响
• 关键结果
  • 平衡能力、独立性和坐站时间：坐站训练可能改善
  • 姿势平衡能力：干预组训练6周后显著改善，但荟萃分析无显著差异
  • 独立坐站能力：额外坐站训练组显著改善，不同研究评估方法不同，未进行荟萃分析

关键建议/推荐建议

上肢训练

• 增加重复训练时间：额外至少20小时，每周3 - 5次，持续4 - 6周，或改善上肢功能和活动
• 推荐建议：建议在现有中风康复计划中增加额外的重复上肢练习时间，可能至少20h，每周3 - 5次，持续4 - 6周；建议在现有卒中康复方案中增加至少20小时重复上肢练习（具体时长不明，常每周3 - 5次，持续4 - 6周），证据质量极低，推荐强度弱
• 使用行为转移包：辅助上肢特定任务训练，促进治疗效果转化到日常生活，含日常评估、日记、问题解决等
• 推荐建议：因证据有限，无法推荐上肢治疗中使用转移包是否有额外效果；专家共识：提供上肢任务特异性训练时可考虑转移包；多数专家同意在提供重复性上肢特定任务训练时考虑转移包，以增强训练效果向日常生活的转移（具体内容不明）

步态训练

• 增加训练时间：额外至少20小时，每周3 - 5次，持续4 - 6周，或提升步行能力
• 推荐建议：因仅有一项RCT研究，无法给出总体推荐；专家共识：建议在现有中风康复计划中增加额外的步行练习时间，可能至少20h，每周3 - 5次，持续4 - 6周；因证据有限无法给出总体推荐，但76%专家建议增加至少20小时步行练习改善步行能力（具体时长不明，常每周3 - 5次，持续4 - 6周）
• 高强度步行训练：针对心血管稳定的慢性期卒中患者，改善步行耐力和速度
• 推荐建议：慢性中风且心血管状态稳定患者，推荐高强度步行训练提高步行耐力；慢性期心血管稳定患者，推荐高强度步行训练改善步行耐力（证据质量中等，推荐强度强）；建议高强度步行训练提高舒适和最大步行速度（证据质量低，推荐强度弱）；慢性期心血管稳定患者，推荐高强度步行训练改善步行耐力（证据质量中等，推荐强度强）；建议用于改善舒适和最大步行速度（证据质量低，推荐强度弱）

治疗形式

• 小组治疗：任务特定小组训练改善平衡、步态速度和耐力效果与个体训练相当，可结合个体治疗
• 推荐建议：建议小组任务特异性训练改善平衡能力、步态速度和步行耐力，证据质量极低，推荐强度弱；弱推荐基于小组的治疗在改善平衡能力、步行速度和步行耐力方面与一对一治疗效果相同（证据质量极低）
• 坐站训练：增加坐站训练，含高重复次数，改善平衡
• 推荐建议：建议在常规护理基础上增加额外坐站训练改善姿势平衡能力，证据质量中等，推荐强度弱；弱推荐在常规护理基础上增加坐立训练以改善姿势平衡能力（证据质量中等，需考虑训练剂量）

临床实践与未来研究意义/启示

• 足够治疗剂量：需研究确定“足够剂量”及提供方式；缺乏特定评估卒中后上肢和步行康复治疗剂量效果的研究，需明确“足够剂量”定义及提供方式
• 转移包：需评估其潜在益处；仅一项低质量研究探讨行为转移包有效性，需更多研究评估其潜在益处
• 小组与个体治疗：小组治疗可作为替代方案；小组治疗可作为个体治疗有效替代，需开展全球试验合作，提高证据质量
• 证据水平：提高证据质量需全球合作与统一评估；呼吁全球合作，整合数据和知识库，未来更新需平衡研究和临床专业知识，纳入患者经验
• 未来试验设计应聚焦特定比较，呼吁全球合作

指南优缺点/优势与局限性

优点/优势

• 选择特定PICO对比，聚焦卒中康复挑战和核心领域，为临床提供更具体指导
• 按GRADE标准和德尔菲法确定关键结果，国际专家小组参与
• 按GRADE标准评估结局，用Delphi法做最终决策
• 国际模块工作组专业知识是优势，指南提供更多详细信息

缺点/局限性

• 符合纳入标准研究少，证据基础小，总体证据质量中等到极低，部分PICO无推荐
• 符合纳入和排除标准的研究少，证据基础小；证据质量为中到极低，两个PICO无建议

结论

• 解决关键临床问题，为九种康复结局提供循证建议
• 建议增加上肢练习、高强度步行练习、小组治疗、坐立训练
• 强调未来试验设计应聚焦特定比较，呼吁全球合作